附件二 經濟部國際創育機構登錄申請書

經濟部國際創育機構登錄申請書

一、申請事項：申請登錄為經濟部國際創育機構
二、申請登錄基本資料	機構名稱	中文	英文
登記地址	傳真
營運地址	(可填多個營運場域地址)
代表人	身分證字號
聯絡人	電話	E-mail
統一編號	創立日期	年 月 日
機構簡介	(請簡述貴機構之業務概況及經營目標)
三、申請登錄要件實績說明： （申請登錄為國際創育機構應具備下列要件之一，請勾選並檢附佐證資料。）
□具有協助其培育對象至海外拓展據點、爭取國際訂單、進駐國外創育機構之能力。
□其培育對象三分之一以上為外籍人士或國際新創事業。
□與國外創育機構、國際新創事業或大型企業，有持續與常態性之業務合作或資源連結。
四、機構概況說明：
創育服務能量： 專職創育輔導人員人數： 名。 關鍵人力姓名、職稱及創育實績說明： 國內外導師/業師人數： 國際業師(具國際經驗)____名、國內業師(企業高階主管)____名。 推薦具創新能力之新創事業機制及標準： 其他：
財務狀況： 1.資本額：新臺幣 萬元/美金____萬元。(擇一填寫) 2.新創事業投資基金規模：新臺幣 萬元/美金____萬元。(擇一填寫) 3.其他(如獎金等)：
營運機制：
□辦公環境、空間 □技術指導、支援 □市場及行銷通路 □不佔股份的獎金 □投資入股 □集團內需求、客戶引介 □實驗室、實驗設備	□業師輔導 □創業培訓、顧問諮詢(商業、會計、法律) □外部企業合作機會 □與新創團隊共同投入產品開發 □參與新創公司營運管理 □國際曝光、媒合機會 □其他：
五、申請書份數：正本1式2份
六、聲明事項： 以上所提供之各項資料，均與本申請計畫事實相符，並保證填報資料正確無誤，否則願負一切責任。 申請人已詳細閱讀並同意確實遵守「經濟部國際創育機構登錄作業要點」。 申請人同意自行將機構及代表人等之票據信用資料及信用報告等資料，提供給財團法人台灣中小企業聯合輔導基金會做為本申請計畫徵信調查使用。
機構及代表人印鑑 (於本欄位蓋印上述印鑑，即視為已閱讀、瞭解並同意本聲明事項)