附件四 機構申請展延登錄證書效期自評表

經濟部國際創育機構發展自評表

一、機構基本資料
機構名稱	中文	英文
登記地址	傳真
營運地址	(可填多個營運場域地址)
代表人	身分證字號
聯絡人	電話	E-mail
統一編號	創立日期	年 月 日
機構簡介	(請簡述貴機構之業務概況及經營目標)
二、營運現況說明
服務能量	機構內專職輔導人員	機構內專職輔導人員數 名
國內外導師/業師人數	國際業師(具國際經驗) 名 國內業師(企業高階主管) 名
推薦具創新能力之新創事業狀況	推薦 家申請 通過家數＿＿家（ %）
財務狀況	資本額	新臺幣 萬元/美金 萬元(擇一填寫)
新創事業投資基金規模	新臺幣 萬元/美金 萬元(擇一填寫)
其他(如獎金)	新臺幣 萬元/美金 萬元(擇一填寫)
服務機能 (提供新創之資源)	□辦公環境、空間 □技術指導、支援 □市場及行銷通路 □不佔股份的獎金 □投資入股 □集團內需求、客戶引介 □實驗室、實驗設備	□業師輔導 □創業培訓、顧問諮詢(商業、會計、法律) □外部企業合作機會 □與新創團隊共同投入產品開發 □參與新創公司營運管理 □國際曝光、媒合機會 □其他：
營收來源	□政府計畫補助(占比 %) □向新創公司收取費用(占比 %) □向大企業收取費用(占比 %) □向其他創育機構收取費用(占比 %) □投資新創之獲利(占比 %) □與新創共同投入產品開發之獲利(占比 %) □其他： (占比 %)
三、創育實績(近兩年累積數據)
受機構輔導育成之新創企業家數	國內新創 家；國際新創 家
所輔導之新創企業所屬產業領域 (占比前三高)	□人工智慧(AI) □智慧物聯(IoT) □大數據分析 □生技醫藥 □智慧農業 □文化創意	□金融科技 □數位內容 □社會創新 □資訊安全 □區塊鏈 □其他____________
所輔導之新創團隊募資階段	□種子輪(占比 %) □天使輪(占比 %) □Pre-A輪(占比 %) □A輪(占比 %) □B輪(占比 %) □C輪(占比 %)
機構投資新創家數	國內新創 家；國際新創 家
機構累積已投資資金(包含獎勵金)	□無 □新台幣500萬元(含)以下 □新台幣500-1000萬元 □新台幣1000-3000萬元 □新台幣3000-5000萬元 □新台幣5000萬-1億元 □新台幣1億元以上
四、國際鏈結程度(近兩年實績)
參與之國際新創展會(需為自主參展、或是協助受培育之新創企業參展)	□South by Southwest (SXSW) □Consumer Electronics Show (CES) □TechCrunch Disrupt □Web Summit (含Collision及RISE) □Mobile World Congress (MWC) □SLUSH □其他
國際合作夥伴/機構/企業	□有，於簡報中呈現 □無
協助國際新創來臺交流或落地之實績	□有，於簡報中呈現 □無
與國外大型企業、創育機構或新創事業合作	□有，於簡報中呈現 □無
五、申請書份數：正本1式2份
六、聲明事項： 以上所提供之各項資料，均與本申請計畫事實相符，並保證填報資料正確無誤，否則願負一切責任。 申請人已詳細閱讀並同意確實遵守「經濟部國際創育機構登錄作業要點」。 申請人同意自行將機構及代表人等之票據信用資料及信用報告等資料，提供給財團法人台灣中小企業聯合輔導基金會做為本申請計畫徵信調查使用。
機構及代表人印鑑 (於本欄位蓋印上述印鑑，即視為已閱讀、瞭解並同意本聲明事項)