附件一、提案申請表

配合地方創生推動城鄉特色產業發展計畫

提案申請表

一、提案計畫基本資料	計畫名稱

企業名稱

統一編號

憑證開立	□ 統一發票 □ 免用統一發票收據（請依實際能開立憑證進行勾選）

通訊地址

執行 場域/地址	EX：南投縣埔里鎮桃米社區/南投縣埔里鎮桃米里桃米路10號

計畫主持人	職稱	聯絡電話	( )

e-mail	行動電話

計畫聯絡人	職稱	聯絡電話	( )

e-mail	行動電話

輔導款 (A)	萬元	自籌款 (B)	萬元	計畫 總經費 (C)	萬元

註：計畫總經費(C)=輔導款(A)+自籌款(B)

配合地方創生推動城鄉特色產業發展計畫

提案申請表（續）

二、切結書：茲切結本企業申請「配合地方創生推動城鄉特色產業發展計畫」輔導乙案，下列所載事項均屬確實。 自本計畫申請當日起回溯計列，本企業及其負責人3年內未有下列情事： 曾有開立票據而發生退票紀錄之情事。 曾有執行政府計畫之重大違約紀錄者。 曾有違反保護勞工、環境之相關法律或違反身心障礙者權益保障法之相關規定。 本企業未有因執行政府計畫受停權處分而其期間尚未屆滿情事。 本企業為國內依公司法登記成立之企業，非陸資企業。負責人及經理人未具有「大陸地區人民來臺投資許可辦法」第三條所稱投資人情事。 提案計畫並未獲政府（包括主辦單位）其他輔導/補助。 本企業同意由本計畫執行單位所委託財務審查單位向財團法人金融聯合徵信中心、台灣票據交換所查詢本企業及負責人等往來金融機構債票信資料。 如遇下列情形發生時，即喪失提案資格，本企業不得有任何異議（惟因不可抗力因素，且經審查委員會同意者，不在此限）： 經檢舉或經本計畫執行單位查核，證實本企業申請文件有隱匿造假之情事。 本企業發生違反配合地方創生推動城鄉特色產業發展計畫輔導作業申請須知相關規定之情事。 本企業承諾不侵害他人之專利權、專門技術及著作權等相關智慧財產權。 三、提案企業過去3年內曾接受經濟部或其他政府相關計畫之輔導/補助者，載明以下資訊，並提供結案報告書電子檔。（本次提案計畫不用列述，若無，請於計畫名稱欄位中填入「無」，表列不敷使用請另紙列出）： 受輔導/補助 計畫名稱 輔導/補助經費 （萬元） 期間 自 年 月 至 年 月 是否結案 □是 □否 受輔導/補助 計畫名稱 輔導/補助經費 （萬元） 期間 自 年 月 至 年 月 是否結案 □是 □否
以上所列均依誠實信用原則申報，若有填載不實，經濟部及本計畫執行單位得駁回申請、或撤銷輔導、解除輔導契約，本企業並應悉數繳回本計畫已撥付輔導款及其孳息，並承擔衍生的相關法律責任與費用，絕無異議。
企業印鑑：	負責人簽章：	企業發票章：
申請日期	年 月 日

註：請務必於本表之企業、負責人簽章及企業發票章處蓋印，並填註企業申請日期，若無將不予受理

附件二、提案計畫書

配合地方創生推動城鄉特色產業發展計畫

《提案計畫名稱》

提案計畫書

計畫期間：自 年 月 日至 年 月 日止

（共8個月）

企業名稱：
中華民國 年 月

計畫書撰寫說明

（本頁僅供參考，免附於計畫書中）

一、請以A4規格紙張直式橫書（由左至右），並編目錄及頁碼。

二、表格長度或欄位如不敷使用時，請自行調整。

三、請依計畫書格式之目錄架構撰寫計畫書，請勿刪除任一項目，但得依實際需要而自行增加目錄項目，遇有免填之項目請以「無」註明。因填寫不全或不實導致無法通過審議者，提案企業不得異議。

四、表編號請於表格上方註明，並加上表說；圖編號請於圖下方註明，並加上圖說。

五、各項市場調查資料應註明資料來源及資料日期。

六、各項資料應注意前後一致，按實編列或填註。

七、金額請以新臺幣「萬元」為單位。

八、灰底標示文字係補充說明填寫內容，請依實際狀況填寫並刪除灰底標示文字。

《目錄》

壹、提案企業營運基本資料	6

一、	計畫摘要表	6

二、	基本資料表	6

三、	曾接受政府資源說明	7

貳、創生環境分析	8

一、	創生發展現況與面臨挑戰	8

二、	創生發展機會與計畫目標	8

參、計畫內容及實施方法	8

一、	地方創生執行工作規劃	8

二、	永續營運策略	11

三、	計畫執行團隊	11

肆、關鍵指標效益及工作項目進度說明	12

伍、經費編列	14

陸、附件	16

壹、提案企業營運基本資料

計畫摘要表

計畫名稱
政府輔導款	萬元	企業 自籌款	萬元	計畫 總經費	萬元
經費項目 （新臺幣萬元）	政府輔導款	企業自籌款	小計	占總經費比例
人事費
業務費
旅運費
設施設備 建置/購置
營業稅
總計	100%
計畫摘要 （100字內）	計畫目標/提案構想（包含對服務流程、情境描述等）/計畫之創新性、示範性/對地方發展/顧客/消費者之價值/計畫效益
團隊執行優勢 （200字）	請說明提案企業及其合作、委外等單位執行相關經驗。

基本資料表

企業名稱
企業聯絡地址
執行場域地址
企業電話	( )
統一編號	企業 人數	男性 人、女性 人， 合計 人(含45歲以下青年 人)
企業負責人	姓名	職稱
計畫主持人	姓名	部門	職稱

聯絡電話	( )	手機

e-mail
計畫聯絡人	姓名	部門	職稱

聯絡電話	( )	手機

e-mail
企業規模【註】	中小企業 微型企業
企業簡介與 營運概況	填寫重點包含企業成立時間、產業地位、營運目標、現況、、曾獲殊榮、認證及官網/粉絲頁等，限200字內。

註：中小企業係指實收資本額在新臺幣1億元以下，或經常僱用員工人數未滿200人之事業；微型企業係指經常僱用員工5人以下之企業。

曾接受政府資源說明

提案企業過去3年內曾接受政府輔導或補助資源者，請載明以下資料，並提供結案報告書電子檔。（若無，請於計畫名稱欄位中填入“無”；若欄位不敷使用，請自行依表格格式新增使用）

計畫案一	政府計畫名稱	如：小型企業創新研發計畫(SBIR)

計畫主辦單位	如：經濟部中小及新創企業署

執行計畫名稱	期程	自 年 月至 年 月

計畫執行內容、 應用項目及效益 （請說明與本計畫之相關性或差異性）

貳、創生環境分析

創生發展現況與面臨挑戰

發展現況

請說明計畫推動場域之發展現況與創生基礎

面臨挑戰

請說明計畫推動場域，面臨之衰退現況與發展挑戰

創生發展機會與計畫目標

創生發展機會

請根據上述「創生發展現況」內容，說明未來計畫實施場域有什麼發展契機，將可透過本計畫帶來的轉變。

計畫目標

根據上述「創生發展機會」，擬作為本次申請計畫的主題與目標是什麼？

參、計畫內容及實施方法

地方創生執行工作規劃

執行策略與方法

請以計畫架構、功能規格與創新特點，表達地方創生規劃作法，如整合在地共識、環境改善、科技導入、特色發展、推廣活動等，以具可操作性之經濟模式，帶動地方永續繁榮。

計畫架構

計畫名稱 A分項 B分項 ...

各分項功能規格與服務指標

A.請說明本計畫運用哪些地方特色推動城鄉創生，如運用當地素材、自然資源、歷史故事、傳統技藝文化、特色風俗等，執行本計畫。

B.預計產出成果應與關鍵績效指標一致。

A分項

作法一(主題)

執行說明：請說明該主題目標、具體作法。

預計產出：量化效益

作法二(主題)

執行說明：

預計產出：

B分項

作法一(主題)

執行說明：

預計產出：

計畫創新特點說明

計畫執行後可營造/深化哪些在地特色發展，如整合在地共識、環境改善、科技導入、特色發展、推廣活動等

執行現況	創新性說明

創生合力夥伴

請具體表列在創生推動過程中，說明已連結或預計連結之創生關聯對象，試著從在地共生、外圍共創、合作共好等三個由內而外的關聯層次，展現在執行本計畫可整合之人脈網絡，作為在地領導創生之能力證明。（本表格亦作為計畫預計委託對象之備查資訊）。

創生核心（計畫團隊） 為本計畫執行團隊，展現在地整合力，投入地方創生事務發展
申請企業	內容
在地共生（協力團隊） 與計畫團隊共同留鄉，互助合作，建構地方創生事業發展共生關係
序號	合作單位	合作/委託內容
1
2
外來共創（支援團隊） 非在地團隊，長期下鄉與計畫團隊共同發展創生活動
序號	合作單位	合作/委託內容
1
2
合作共好（功能團隊） 提供一次性或短期勞務、買賣之在地或外來團隊
序號	合作單位	合作/委託內容
1
2

註：若無，請於企業名稱欄位中填入“無”；若欄位不敷使用，請自行依增列。

永續營運策略

請說明本計畫如何在政府計畫退場後，城鄉地方能自立、永續營運，未來三年的營運里程碑，以及提高地方投資或回饋機制，可成為本計畫結束後未來三年追蹤指標。

計畫執行團隊

計畫組織架構

計畫主持人與計畫人員簡歷表

編號	姓名	職稱	最高學歷 （學校系所）	主要經歷 （含現職）	本業年資	生理 性別	年齡層 【註】3	族群【註】4	參與工作 項目	投入月數
1	計畫主持人
2	……
顧問
投入人力資源總計（人月）

註：1.請具體說明計畫主持人（須為提案企業營運管理及策略規劃之決策者）、提案企業執行團隊於計畫中之職責與過往相關專案經驗及實績等。

2.如有編列顧問亦請填寫於此表，並檢附雙方簽署之合約或合作意願書（備忘錄），如顧問尚任職於其他企業或單位，請再檢附所屬單位同意函。

3.年齡層：青年(45歲以下)、中高齡(年滿45歲至65歲)、高齡(逾65歲)

4.族群：如有原民、客家人或新住民等請說明。

肆、關鍵指標效益及工作項目進度說明

關鍵績效指標(Key Performance Indicators, KPI)

含共同指標與自訂指標。（格式不足請自行新增）

可參考附件八、輔導計畫自訂績效指標參照表，創益、創人、創文、創境自訂指標項目。

如分期辦理同項目，請於項目標示序號及於工作內容載明累積數量。

項次	績效指標 查核工作項目	完成日期 （年/月/日）	查核工作內容 （力求量化指標）	查核佐證資料 (計算或驗證方式)	執行進度 %	累計 進度 %
1	自訂指標Ex :平台品牌與特色產品開發	Ex:平台特色產品CI一式	設計檔及已公布在宣傳品、店內設計或企業網站之成果	Ex :5	Ex :5

Ex:自有特色商品30項	產品型錄或其他可佐證新產品之文件	Ex :5	Ex :10
2	自訂指標 Ex: 辦理培訓課程1場	課程1場，預計Ｏ人參加。
3	自訂指標
4	共同指標	期中執行成果報告	發函繳交期中執行成果報告	—	50
5	自訂指標 Ex: 辦理培訓課程2	課程1場，預計Ｏ人參加(累積2場，Ｏ人次參加)
6	自訂指標
7	共同指標	新增營業額 萬元	執行期間與前一年度同期401報表影本佐證	5	80
8	共同指標	帶動在地企業 家	雙方用印之書面佐證文件，並敘明雙方具體合作事項。	5	85
9	共同指標	新增就業人數 人	期初與期末勞保清冊	5	90
10	共同指標	吸引青年留鄉或返鄉推動地方創生 人	年滿18歲至45歲之青年勞健保、身分證明等佐證	5	95
11	共同指標	人才培訓 人次	簽到表、培訓簡報、照片或截圖等	5	100
12	共同指標	執行成果報告	發函繳交執行成果報告	—	100

註：1.績效指標/查核工作項目應按月，每月編列1-2工作項目，期中累積進度應達50%。

2.共同指標為應必備查核文件項目，不得刪除，執行進度以5%-10%為原則：

-新增營業額、帶動在地企業家數、新增就業人數、吸引青年留鄉或返鄉推動地方創生人數等項目，於驗收時須檢附輔導前與輔導後差異之佐證資料。

-委外契約書/合作意願書（有委外工作項目與合作單位者方須提供）。

-推廣活動舉辦紀錄（活動資料、活動規劃案、簽到表、文宣、媒體資料等）。

3.期中執行成果報告及執行成果報告不得列入執行進度。

對創生場域所產生之質化效益或影響貢獻說明

無法量化之地方創生績效，將可帶動外來移居創業、新發展模式與在地生活、文化或環境永續經營發展所產生之衍生性貢獻等。

伍、經費編列

單位：元

經費來源 經費項目	政府 輔導款	企業 自籌款	各科目 合計	各項目占總經費 比例%	備註 （附明細表列明）
（一）人事費
計畫主持人、參與計畫人員	範例： 計畫主持人：XX元*X月 企劃經理：XX元*X月 行銷專員：XX元*X月 ......
兼職顧問費	陳大仁：XX元*X月
小計	≦20%	≦30%	人事費以不超過總經費之30%為限，且輔導款比例不得超過總輔導款之20%
（二）業務費
消耗性器材及原材料費	範例： 1.有機肥料：X元*X包=X元 ...... 未列明之品項（其他項）不得超出本項目預算之20%
計畫工項內相關之諮詢、設計與勞務	≦40%	勞務委託費以不超過總經費之40%為限 範例： 1.伴手禮包裝設計：XX元 2.行銷宣傳影片製作：XX元 3.行銷活動：XX元 ......
資訊與數位費	範例：AR XX元
其他 （其他請參考附件七、費用科目編列及報支認列原則）	範例： 1.教育訓練費：辦理課程X場，共X元 2.廣宣活動費：辦理OO，共X元 3.設備使用費及維護費：X元 4.臨時聘用人力：X元 5.其他(請自行列出)
小計	≧30%	%
（三）旅運費
國內差旅費	請編列適當比例自籌款
國外差旅費	100%
小計	%
（四）設施設備建置/購置	100%	%	範例： 1. OO機1臺：X元 ......
（五）營業稅	100%	%
計畫總經費	≧20%	100%
占總經費百分比

※各會計項目請依實際需求編列

填寫說明：

每輔導個案企業自籌款至少占計畫總經費20%以上（備註：企業自籌款係指受輔導業者須出資部分）。

人事費之編列：各職級人員年薪資*人月，人事費輔導款以不超過總政府輔導款經費之20%為原則，總人事費以不超過總經費之30%為原則。

業務費之編列：業務費自籌款需高於總自籌款之30%。

各會計科目需依政府輔導款與企業自籌款之比例編列（依灰底標示比例）。人事費、設施設備建置/購置及營業稅間不得流用，業務費及旅運費有編列經費之會計科目間可互相流用。

本經費預算表請依本申請須知「附件七、費用科目編列及報支認列原則」編列，不合將予以剔除。

營業稅由企業自籌款全額支付，營業稅計算方式為：計畫總經費（總人事費+總業務費+總旅運費+總設施設備建置/購置費）*5%。

計畫之資訊與數位相關經費（如：網站、APP、AR、VR、AI、5G、IOT、多元支付等）請編列於自籌款。

計畫如需委外執行，委託對象須為組織（如：企業、法人、協會等）且應開立合法憑證，委託總費用不得高於計畫總經費之40%。

單一委託金額達新臺幣10萬元（含）以上，須檢附契約。如本計畫簽約時未能檢附契約，請於期中前簽訂並來函申請計畫變更。

請於備註欄位詳細規劃該經費項目明細。

創生場域租金及勞健保費用不得納入計畫經費中。

陸、附件

場域使用權或所有權證明、委外/顧問合約、蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書等資料。

附件三、申請個案一頁介紹簡報

（請於雲端資料庫下載ppt檔 https://reurl.cc/Eo3GXa）

字型：微軟正黑體

大小：16字以上

附件四、提案申請文件查檢表

配合地方創生推動城鄉特色產業發展計畫

輔導提案文件檢查表

註：送件時請確實勾選並檢附。

是	否	文件項目
□	□	提案申請表（格式如附件一）
□	□	提案計畫書
□	□	創生場域事業活動相關證明文件，如租賃合約或所有權等。
□	□	個案一頁介紹簡報（格式如附件三）
□	□	最近1年之「營利事業所得稅結算申報書」。如因新設企業而未曾申報營利事業所得稅或營業稅申報書者，應以最近一期會計師期中查核/核閱報告或申請前2個月之自編財務報表代替。若企業每月銷售額未達起徵點或免稅營業人，則以國稅局免稅證明或「營業稅查定課徵銷售額證明」代替。
□	□	最近一期「勞保繳費清單之投保人數資料」，若企業人數為4人（含）以下，需檢附未滿五人聲明書（格式如附件九）；若未具參加勞工保險投保資格者（如已退休人員），須檢附如職業災害保險投保等相關證明文件。
□	□	財政部國稅局出具之最近1個月無違章欠稅證明及稅捐稽徵處（地方稅）出具之最近1個月無違章欠稅證明。
□	□	蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書（參與本計畫之企業負責人、計畫主持人、計畫聯絡人、會計、計畫參與人員、顧問均須親簽檢附，每人一份）（格式如附件六）。
□	□	若有填寫近3年內曾接受政府輔導或補助專案計畫者，請檢附相關計畫書電子檔。
□	□	徵信查詢同意書（格式如附件十）

附件五、委託代理出席申請書

輔導提案委託代理出席申請書

本企業申請經濟部中小及新創企業署「配合地方創生推動城鄉特色產業發展計畫輔導提案」—ＯＯＯＯ（提案計畫名稱）輔導乙案，由本人 （職稱： ）擔任計畫主持人。本應於民國 年 月 日出席前述輔導案之 會議，惟本人因故不克出席，擬委託 （職稱： ）代表本人出席，並述明不克出席理由如後，惠請同意。

不克出席緣由：

此 致

配合地方創生推動城鄉特色產業發展計畫執行單位

企業用印 企業名稱：

負責人 負責人：

統一編號：

計畫主持人：

中華民國OO年OO月OO日

附件六、蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書

配合地方創生推動城鄉特色產業發展計畫

蒐集個人資料告知事項

經濟部中小及新創企業署為遵守個人資料保護法規定，在您提供個人資料予配合地方創生推動城鄉特色產業發展計畫執行單位（以下簡稱執行單位）前，依法告知下列事項：

經濟部中小及新創企業署配合地方創生推動城鄉特色產業發展輔導等目的而獲取您下列個人資料類別：姓名、出生年月日、國民身分證統一編號、性別、職業、教育、聯絡方式（包括但不限於電話號碼、E-MAIL、居住或工作地址）等，或其他得以直接或間接識別您個人之資料。

執行單位將依個人資料保護法及相關法令之規定下，依執行單位隱私權保護政策，蒐集、處理及利用您的個人資料。

執行單位將於蒐集目的之存續期間合理利用您的個人資料。

除蒐集之目的涉及國際業務或活動外，執行單位僅於中華民國領域內利用您的個人資料。

本執行單位將於原蒐集之特定目的、本次以外之產業之推廣、宣導及輔導、以及其他公務機關請求行政協助之目的範圍內，合理利用您的個人資料。

您可依個人資料保護法第3條規定，就您的個人資料向本執行單位行使之下列權利：

（一）查詢或請求閱覽。

（二）請求製給複製本。

（三）請求補充或更正。

（四）請求停止蒐集、處理及利用。

（五）請求刪除。

您因行使上述權利而導致對您的權益產生減損時，執行單位不負相關賠償責任。另依個人資料保護法第14條規定，執行單位得酌收行政作業費用。

若您未提供正確之個人資料，執行單位將無法為您提供特定目的之相關業務。

執行單位因業務需要而委託其他機關處理您的個人資料時，執行單位將會善盡監督之責。

您瞭解此一同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求，且同意執行單位留存此同意書，供日後取出查驗。

個人資料之同意提供

本人已充分知悉執行單位上述告知事項。

本人同意執行單位蒐集、處理、利用本人之個人資料，以及其他公務機關請求行政協助目的之提供。

立同意書人： 簽章

中華民國 年 月 日

附件七、費用科目編列及報支認列原則

主經費 項目	次經費項目	編列及報支認列原則	經費查核應備資料
人事費	計畫主持人、 參與計畫人員	受輔導企業如委外進行系統開發建置部分，不得再申請資訊部門之人事費。 人事費輔導款以不超過總政府輔導款經費之20%為原則。 總人事費以不超過總經費之30%為原則。 參與計畫之人員須為企業正式員工（具有該企業勞保身分者），未具參加勞工保險投保資格者（已符合年資或退休）或企業人數為4人（含）以下，須檢附証明文件（如勞保退休證明或企業未滿5人聲明書）。 計畫人員若為農漁保者，須提出放棄企業勞保聲明書。 員工勞健保費不得納入計畫經費	薪資清冊 銀行轉帳或印領清冊 勞健保清冊、退休金計算名冊 工時紀錄表 入帳傳票

兼職顧問費	為執行輔導計畫所必須支付諮詢、規劃、建置及導入等之聘用顧問費，其編列上限不得超過新臺幣2萬元/人月。 受領人不得為受輔導企業員工。	酬勞憑單或原始憑證 付款紀錄 顧問任職單位同意函（無任職單位時提供切結書聲明） 入帳傳票
業務費	消耗性器材與原材料費	專為執行輔導計畫所發生之消耗性器材及原材料費。 未列明之品項（其他項）不得超出該預算科目經費之20%。 應依計畫所需之項目、數量、金額編列，金額大或數量多者應逐項編列，較細微者可合併編列為其他項並予註明。	統一發票、國外之invoice（或receipt）、銀行結匯單據、進口報單 入帳傳票

計畫工項內相關之諮詢、設計與勞務	委託設計費：委託外界機構、單位專案設計所需之費用。針對研提計畫，須導入設計單位協同推動。 委託諮詢費：針對研提計畫，須導入諮詢單位協同推動。 委託勞務費：委託外界機構、單位專案勞務之費用（委託勞務項目不包括設備與軟體之採購）。 委託費用應為專案計畫核准執行期間內應負擔之費用。 委託總費用不得高於計畫總經費之40%。 委託對象必須為組織（如企業、法人、協會等）且開立合法憑證。 若委託費達新臺幣10萬元（含）以上，須檢附委外契約。	委外契約 酬勞憑單或原始憑證 所列費用應與原計畫核准工作項目相符 付款紀錄 入帳傳票

教育訓練費	為執行輔導計畫所必須支付人才培力課程等費用。 受領人不得為受輔導企業員工。	酬勞憑單或原始憑證 課程表（DM），內容包括課程名稱、訓練日期、起訖時間、講師姓名、簽到表、照片等。 入帳傳票

廣宣活動費	計畫廣宣所需支付如餐飲、場租、演講、設備租用、活動規劃執行等必要支出等。 舉辦與計畫成果發表相關行銷推廣活動如記者會、展覽、體驗等推廣活動之場租、製作物、影片製作、網路行銷、網路社群活動等費用。 活動場所如為本輔導企業所屬之場域不得申請場租費用。	原始憑證 活動紀錄或簡報資料 付款紀錄 入帳傳票

設備使用費及維護費	為執行專案計畫所必需使用之機器、儀器設備或軟體（含新購），依雙方議定使用費計算方式按實支付之設備使用費屬之。 所稱維護費係指專案計畫所核定機器及儀器設備，依據研究發展設備維護合約，應按期分攤之維護費或實際支付之修繕費用。 新增、購置1年內之設備不得編列維護費。	相關佐證文件 設備財產清冊（請加註企業財產目錄上所列示之財產編號）

臨時聘用人力	臨時聘用人員之時薪，不得低於政府公告最低時薪標準。	酬勞單或原始憑證 入帳傳票

其他與本計畫相關業務費用	計畫相關之必要業務支出，應以與執行計畫直接相關為主，不得為一般日常生活用品。 創生場域租金不得納入計畫經費。	1.原始憑證 2.相關佐證資料 3.入帳傳票

資訊與數位相關經費	數位系統優化設計與導入（如網站、APP、AR、VR、AI、5G、IoT、多元支付等）應編列於自籌款。 委託費用若達新臺幣10萬元（含）以上，須檢附委外契約。	委外契約 酬勞憑單或原始憑證 所列費用應與原計畫核准工作項目相符 付款紀錄 入帳傳票
旅運費	國內差旅費	計畫編列人員為執行輔導計畫所必須支出之國內交通、住宿、膳雜等費用。 政府輔導款項下之旅運費，其經費編列與報支均應按行政院主計總處「國內出差旅費報支要點」相關規定辦理。 旅費支出，應提示詳載逐日前往地點、訪洽對象及內容等出差報告單及相關文件，足以證明與計畫相關者，憑以認定。	各項支出之原始憑證，其中國內機票部分：應檢附機票票根或電子機票。 差旅明細表 入帳傳票

國外差旅費	計畫編列人員為執行輔導計畫所必須支出之國外交通、住宿、膳雜等費用。 旅費支出，應提示詳載逐日前往地點、訪洽對象及內容等出差報告單及相關文件，足以證明與計畫相關者，憑以認定。	各項支出之原始憑證，其中國外機票部分：應檢附機票票根或電子機票 差旅報告單 入帳傳票
設施設備建置/購置	空間與軟硬體建置	包含因場域點設置所需之設備購置、系統架設及布建等工作。 購置費用若達10萬元以上，須簽訂契約並檢附契約。	契約、統一發票（或收據）、或國外之invoice（或receipt）、訂購單、驗收單 入帳傳票

附件八、輔導計畫自訂績效指標參照表

項目	指標內容	指標檢附期末資料或佐證文件 （缺乏資料者，指標將無法列入計算）
創益	*A1.新增營業額	結案時同期營業額扣除前一年度同期營業額（請於期末結案報告內一同檢附前一年同期營業額及計算式）

*A2.帶動在地企業 家	請提供書面佐證文件，其中內容須含帶動之單位名稱、合作內容、影響效益等項目，並請雙方用印（大小章）

□A3.受僱者薪資成長 新臺幣 萬元 平均成長 %	期初前一月員工薪資資料、薪資平均試算（期初繳交） 期末前一月員工薪資資料、薪資平均試算（期末繳交）

□A4.帶動地方投資額	期末提供非計畫經費支出在內的買賣證明，如系統建置機台設備購買或其他 土地或廠房租買

□A5.推出新產品 項	提供產品型錄或其他可佐證新產品之文件

□A6.推出新服務 項	提供服務型錄或其他可佐證新服務之文件

□A7.改善或重新設計現有營運空間 坪	營運空間設計圖電子檔 期初營運空間各角度照片5張以上 期末營運空間各角度照片5張以上

□A8.提升生產能力 %	可佐證產能之前後文件，例如ERP輸出表單

□A9.企業資源系統（ERP）上線	系統運作的log資料 系統實作畫面截圖5張以上，並附圖片說明文字

□A10.客戶關係管理系統（CRM）上線	系統運作的log資料 系統實作畫面截圖5張以上，並附圖片說明文字

□A11.新通路 項	期末提供新通路合約或其他可佐證新通路之文件

□A12.其他：（請說明）	請自行提供佐證文件之建議
創人	*B1.新增就業人數 人	期初與期末勞/健保清冊

*B2.吸引青年留鄉或返鄉推動地方創生 人	期初與期末身分證影本（甲地移至乙地證明）或期初與期末勞保清冊 年滿18歲至45歲之青年

□B3.對內或對外培訓課程 人次	課程簽到單（須含課程名稱、時間、地點、講師身份、學員簽名、參與人數（男、女參加性別與年齡比例） 課程活動照片不同角度至少3張以上

□B4.增加月來客數 %	透過科技方式有效計算來客人數，證明每月有效提升來客數 自由選定輔導案涵蓋範圍內之代表性合作店家 與前一年度同期平均月來客數比較

□B5.增加會員人數 %	選定會員人數計算基準，可從下列項目列入總計，並計算期初與期末之差異，如會員系統人數差異。 或自訂其他任何可作為客觀證明的會員人數

□B8.其他：（請說明）	請自行提供佐證文件
創文	□C1.設計商品或商店所需之智慧財產IP（例如湯圓哥、蜂蜜超人，或其他具代表性的企業商標Logo）	可佐證智慧財產IP設計已應用在產品或服務之實體或網站型錄 已公布在宣傳品、店內設計或企業網站商標logo

□C2.產品、服務或企業形象之公開宣傳影片 部	提供已公開之網路連結（網站、臉書或Youtube）

□C3.臉書或其他社群頻道之發布圖文數量 則	提供社群管理者頁面之截圖證明

□C4-1.選定輔導計畫內「代表性合作店家」之臉書按讚數（C4-1.與C4-2.只能擇一勾選）	選定涵蓋範圍內之「代表性合作店家」 期初前30日內，任一日紀錄代表性商家在臉書商店之按讚數。

□C4-2.選定輔導計畫內「代表性合作店家」之Google Maps商家星級	選定涵蓋範圍內之「代表性合作店家」 期初前30日內，任一日紀錄代表性商家在Google Maps商家之評分。

□C5.舉辦對外推廣之活動或節慶 場次	提供活動規劃書與成果報告（含到場人數、簽到表、文宣、媒體資料、活動照片等佐證資料）

□C6.官方臉書或官方網站粉絲增加數： 人	期末粉絲數扣除期初粉絲數之數字

□C7.其他：（請說明）	請自行提供佐證文件
創境	□D1.利用已廢棄或閒置之空間 坪	已廢棄或閒置空間活化前後對照之各角度照片5組以上（請視實際優化範圍調整）

□D2.節省電力使用 度	期初前三個月電費單據正本（A文件） 期末前三個月電費單據正本（A文件） 填寫度數為A總和-B總和之值

□D3.廢棄物利用 公斤	任何可證明回收廢棄物重量，並與計畫之目標契合客觀證明。

□D4.使用綠電再生能源：（請說明）	任何可證明使用綠電再生能源之佐證資料

□D5.其他：（請說明）	請自行提供佐證文件

附件九、企業未滿五人聲明書

企業未滿五人聲明書

立書人： (企業名稱)

代表人

本企業因員工人數四人以下，故未辦理員工投保勞保事宜，特此聲明；倘於計畫執行中員工滿五人即辦理投保事宜，且主動告知經濟部中小及新創企業署-配合地方創生推動城鄉特色產業發展計畫執行單位。

本公司員工：A.(員工姓名)、B.(員工姓名)

此致

配合地方創生推動城鄉特色產業發展計畫執行單位

企業用印 企業名稱：

負責人 負責人：

統一編號：

中華民國 年 月 日

附件十、徵信查詢同意書

查詢債票信資料同意書

立同意書人同意自申請日起至計畫結束後六個月內由本計畫執行單位委託財務審查單位，向財團法人金融聯合徵信中心及票據交換所查詢本企業及負責人等往來金融機構債、票信資料。

本企業： (簽章)	營利事業 統一編號 __________________
負責人： (簽章)	身 份 證 統一編號 __________________

◎請以正楷書寫姓名資料◎

中華民國 年 月 日